套细胞淋巴瘤怎么治？（第四篇：双靶联合，抛弃化疗初尝试）

第一个 R2方案（美罗华+来那度胺）

首先，这个方案，在最新的NCCN指南中，属于弱一些的方案。

我们来看看具体是怎么执行的

1. 28天一个疗程。
2. 来那度胺 20mg，吃21天停7天（如果第一个疗程没有剂量相关的不良反应，则剂量可以增加到25mg），总计12个疗程。12个疗程后，进入维持期，来那度胺剂量减至15mg。
3. 美罗华在第一个疗程内每周打一次，从第二个疗程开始每个疗程打一次。
4. 患者可以选择3年后停药。

再来看看效果：

一共38名受试者，全部是未经治疗的，时间是2011年7月到2014年4月. 中位年龄是65岁。

1. 中位随访30个月后，

   1. ORR（总体有效率）为 92%，CR（完全缓解率）为 64%
   2. 2年的PFS为85%，2年的OS为97%

2. 中位随访58个月后，数据发生变化，

   1. 3年的PFS为80.3%，3年的OS为91.9%。
   2. 4年的PFS为70.6%，4年的OS为83%。

3. 中位随访64个月后，数据又更新

   1. 5年的PFS为64%，5年的OS为77%

4. 到2020年7月，中位随访时间为86个月（范围是73-105个月），数据又一次更新。

   1. 7年的PFS预估为60.3%，7年的OS为73.2%；但如果初始的MIPI≤6.2，则7年的OS为80.6%。
   2. 53%的患者依然在缓解中，其中33%的患者缓解超过了7年。
   3. 在这53%依然缓解的患者里面，有67%已经在三年后停药，只有33%依然还在用药（有R2的也有单独R的）。

结论：

作为初治方案，纯靶无化疗的来那度胺联合美罗华无论在年轻还是年长的患者中，有效率高，完全缓解率高，不用在医院长期住院打化疗，大部分时间在家吃药，不少患者7年后还能缓解。

从数据上看，并不弱于传统的化疗方案，R-CHOP、VR-CAP甚至BR哦。

第二个 伊布替尼+美罗华方案

这个方案，是当下比较流行的无化疗方案，其一是因为Window-1第一阶段的数据非常好，其二就是这个临床试验的数据了。

我们来看看这个试验，50名患者，都是被挑选过的，啊？为什么这么说？

你看啊，Ki67＞50%的，咱不要，母细胞/多形性的，咱也不要。

所以，这个试验就是针对那些不是很严重的一般的患者，哦对了，还都是老年患者，最小的69岁，最大的76岁，中位71岁。

我们来看看这个试验是如何执行的：

1. 伊布替尼联合美罗华，持续两年，然后停美罗华，伊布替尼单药维持，就这么简单。
2. 28天一个疗程，伊布替尼起始剂量560mg，每天吃。
3. 美罗华在第一个疗程内，每周打一次，一共四次。然后第五次在第3个疗程开始的时候打，后面每个疗程开始的时候打一次，直到第8个疗程。
4. 第8个疗程后，美罗华改为每2个月一次，直到2年。
5. 每两个疗程用CT评估，直到8疗结束。8疗后每4个月评估一次。若2年后CR了，则每6-12个月评估一次。

我们来看看结论：

1. ORR（总体有效率）为96%，其中71%为CR（完全缓解）。
2. 中位随访45个月（范围：24-56个月）中位PFS和OS均未达到。
3. 3年生存期为87%，OS为94%。
4. 研究期间，没有任何患者死于治疗。

这里面有一个非常重要的数据，就是：到底多少个疗程后，可以到CR（完全缓解）?

中位是7个疗程，但范围从2-51都有，也就是有人2个疗程就CR了，一半都在7个疗程以内（包含）CR的，但另一半时间就不好说了，最长的一个，51个疗程才CR，4年零3个月啊，真心不容易。

然后，这个试验又分了Ki67＜30%和30-50%的，又不太一样。我们来看:

1. Ki67＜30%，ORR（总体有效率）为97%，其中74%为CR（完全缓解）。
2. 30%＜Ki67＜50%，ORR（总体有效率）为75%，其中50%为CR（完全缓解）。

看到了，IR这个方案，Ki67越高，效果越差，Ki67超过30%，只有一半的人能够完全缓解。有1/4的人，都完全没效。

我们再来看看有TP53异常的：

1. 有TP53异常的，ORR（总体有效率）为66%，其中33%为CR（完全缓解）。
2. 没有TP53异常的，ORR（总体有效率）为94%，其中67%为CR（完全缓解）。

看来IR明显搞不定TP53异常，有异常和没有异常差别巨大。

结论：

IR联合对治疗老年MCL患者有效。Ki67越低，效果越好。但若是高危型的MCL，比如有TP53突变的，IR联合治疗可能并不足够。

这也就是到最后，当问到为什么你们这个试验要排除Ki67≥50%的和母细胞/多形性的？

来自实验人员自己的话：因为我们不相信这种组合对这样高危的MCL患者有效。

你。。。get到了吗？

参考文献链接：
https://ascopubs.org/doi/10.1200/JCO.21.01797
https://ashpublications.org/blood/article/132/19/2016/39480/Five-year-follow-up-of-lenalidomide-plus-rituximab
https://www.onclive.com/view/lenalidomide-plus-rituximab-safe-and-effective-as-initial-treatment-for-mcl
https://general.medsci.cn/article/show_article.do?id=e0de5838437
https://ashpublications.org/blood/article/136/Supplement%201/45/470480/Initial-Treatment-with-Lenalidomide-Plus-Rituximab
https://www.nejm.org/doi/10.1056/NEJMoa1505237

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